聯合醫院病人鼻胃喉位置偏離　根源分析報告：ICU缺乏閉環機制

【有線新聞】聯合醫院公布5月一名病人鼻胃喉位置偏離事件根源分析報告。

調查發現事件主因是深切治療科缺乏閉環機制，未有在鼻胃喉輸注前檢視X光影像確認鼻胃喉位置，另外在臨床交接中未有涵蓋X光影像檢視情況，導致交接團隊未有察覺X光影像未被檢視。報告建議於深切治療科設立閉環機制，提示鼻胃喉輸注前必須檢視X光影像確認喉管位置，並將檢視X光影像列作臨床交接及術後早期檢查清單的恆常項目。