明愛醫院餵錯餐致病人鯁死 報告揭「DAT」解讀混亂肇禍 倡移除選項改善流程
【有線新聞】明愛醫院今年3月有病人被餵錯餐鯁死,調查認為是醫護人員對飲食指示有不同解讀導致。
75歲病人有認知障礙,因腹脹便秘入院,入院開始就要食糊餐,期間一度禁食,醫生在他好轉後將飲食指示改為DAT,即是恢復平時可進食的膳食。
根源分析委員會發表報告,指並非所有電子系統都有DAT這個標準選項,而在部分護理教材中,DAT的意思等同正餐,可能導致不同理解。
報告亦指醫院並無一套標準化流程,用於評估及記錄病人飲食,建議要統一對DAT的解讀,並在所有表格及電子系統移除DAT選項,改善膳食管理流程,統一床頭顯示板的膳食選項。